Klachtenformulier

Voor een correcte behandeling van uw klacht, vragen wij u om onderstaande gegevens zo volledig mogelijk in te vullen. De velden met een * zijn verplichte invoervelden.

UW GEGEVENS (degene die de klacht indient)

* Uw naam:

* Uw adres:

* Uw postcode:

* Uw woonplaats:

* Uw telefoonnummer:

* Uw geslacht: Man Vrouw

GEGEVENS VAN DE PATIËNT (dit kan iemand anders zijn dan de indiener)

* Naam van de patiënt:

* Geboortedatum van de patiënt

Relatie tussen de indiener en de patiënt (indien van toepassing):

AARD VAN DE KLACHT

* Datum gebeurtenis:

* Tijdstip:

* De klacht gaat over (meerdere keuzes mogelijk): Medisch handelen van de medewerker
Bejegening door de medewerker
Organisatie van de zorgverlener (wijze waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)
Administratieve of financiële afhandeling
Iets anders

* Omschrijving van de klacht: